Определение болезни. Причины заболевания
К развитию миокардита могут привести как инфекционные, так и неинфекционные причины.
Инфекционные причины миокардита
Неинфекционные причины
Распространенность миокардита недооценивается, поскольку заболевание часто протекает бессимптомно. Заболеваемость варьирует в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности. Миокардит чаще встречается у мужчин, что может быть связано со стимулирующим действием женских половых гормонов на иммунную систему. Частота миокардита составляет 20-30% всех некоронавирусных заболеваний сердца - в эту группу не входят заболевания, обусловленные артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, ревматизмом, врожденными пороками сердца и системной легочной гипертензией. Установлено, что у лиц, умерших в возрасте до 35 лет по неизвестной причине, миокардит выявлялся при вскрытии примерно в 42% случаев [13].
В группу риска по развитию миокардита входят люди, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками, больные сахарным диабетом, так как у них снижен иммунитет. Поскольку миокардит, как правило, является следствием инфекционных заболеваний, чаще вирусных, профилактика заключается в предотвращении этих заболеваний.
Симптомы миокардита
Патогенез миокардита
В зависимости от особенностей защитных механизмов организма и особенностей возбудителя может преобладать та или иная фаза развития болезни.
Нормальная иммунная реактивность способствует элиминации вируса и обеспечивает заживление поврежденного миокарда. Однако иммунные нарушения могут привести к нарушению баланса: организм либо не справляется с элиминацией вируса, либо создаются благоприятные условия для того, чтобы клетки иммунной системы надолго оставались в сердечной мышце. Клетки иммунной системы секретируют белки-цитокины, разрушающие кардиомиоциты.
В механизме развития вирусного миокардита выделяют ключевые факторы: прямое повреждающее действие вирусов, приводящее к возникновению острых и хронических аутоиммунных реакций, и последующее ремоделирование сердца.
Установлено, что ремоделирование сердечной мышцы является основным звеном патогенеза развития сердечной недостаточности при миокардите. В этом процессе сначала поражается левый желудочек, затем вовлекаются правые отделы сердца. Изменения геометрии сердца возникают на начальных стадиях миокардита и прогрессируют при хроническом воспалении [2].
При тяжелом течении заболевания миокард повреждается в результате апоптоза кардиомиоцитов — программируемой гибели клеток. Чем больше кардиомиоцитов имеют признаки апоптоза, тем выше риск развития фатальной сердечной недостаточности при остром миокардите [6].
Нарушение кровообращения при вирусном миокардите проходит три фазы:
Первая фаза гипердинамическая. Развивается в течение 1-3 дней после заражения. В эту фазу повышается сократительная способность миокарда, увеличивается объем крови, который сердце перекачивает в минуту (минутный объем), так как повышается активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Также в эту фазу развивается диастолическая дисфункция сердечной мышцы – нарушение релаксации миокарда. Отмечается небольшое повреждение кардиомиоцитов в результате воздействия вирусов и медиаторов иммунной системы. Выраженных патологических изменений в кардиальных клетках пока нет.
Вторая фаза депрессивная. Это происходит между 4 и 7 днями после заражения. В эту фазу прогрессируют снижение сократительной способности, сердечного выброса и нарушение релаксации миокарда. На 5-е сутки развивается дилатация (расширение) левого желудочка. На 7-й день может возникнуть кардиогенный шок и выраженные проявления венозного застоя. В этой фазе вирус продолжает повреждать кардиомиоциты, также наблюдается активное повреждение кардиомиоцитов цитокинами. Развивается отек, миокард пропитывается воспалительными клетками, что приводит к нарастанию диастолической дисфункции левого желудочка (нарушение его релаксации).
Третий этап – восстановление. При благоприятном течении выздоровление начинается между 9-м и 14-м днем. Уменьшаются межклеточный отек и воспаление, что приводит к частичному восстановлению сократительной способности миокарда и податливости полости левого желудочка растяжению [1].
Классификация и стадии развития миокардита
Тяжесть воспаления может быть легкой, средней и тяжелой, что определяется степенью импрегнации миокарда клетками иммунной системы.
По распространенности воспаления различают ограниченную, сливную и диффузную формы миокардита. При диффузных формах относительно рано увеличиваются размеры сердца, его функция также не снижается.
Единой классификации миокардита пока нет. Исходя из морфологической картины заболевания, все миокардиты по Далласским критериям (модифицированным в 1997 г.) можно разделить на:
Рабочая группа Японского общества кардиологов (2009 г.) предложила классификацию миокардита на основе этиологического фактора, гистологии и клинического типа [14].
По этой классификации выделяют следующие виды миокардита:
Отдельно выделяют еще два вида миокардита:
Осложнения миокардита
Тромбоэмболические осложнения. При выраженном снижении функции миокарда возрастает риск образования внутрисердечных тромбов. При этом тромбы могут попасть в сосуды головного мозга или легких и закупорить их. Учитывая этот риск, антикоагулянты, разжижающие кровь, используются для предотвращения образования тромбов.
Внезапная смерть лиц, занимающихся спортом. Смерть спортсменов, страдающих миокардитом, может быть связана с тем, что на фоне воспалительных изменений миокарда возникают условия для электрической нестабильности миокарда с развитием желудочковых тахиаритмий. Для предотвращения летальных исходов необходимо проводить обследования сердечно-сосудистой системы спортсменов до начала соревнований [9].
Диагностика миокардита
К неинвазивным методам диагностики миокардита на основе визуализации сердца относятся:
- Эхокардиография (ЭХО-КГ) – ультразвуковое исследование сердца;
- Радиоизотопная визуализация, основанная на использовании антител к миозину (сократительный белок сердечной мышцы);
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастным усилением.
ЭХО-КГ применяют для первичного обследования всех больных с подозрением на миокардит. Экспертиза выявляет:
ЭХО-КГ эффективен при оценке ответа на лечение миокардита.
Радиоизотопная визуализация используется для оценки некроза сердечной мышцы.
МРТ сердца с контрастным усилением является наиболее информативным методом визуализации для выявления воспаления в миокарде и повреждения клеток сердечной мышцы. Помимо предоставления точной информации об анатомии и морфологии сердца, МРТ позволяет точно оценить состояние его тканей [1].
Для подтверждения диагноза миокардита «золотым стандартом» в настоящее время считается эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) под контролем МРТ.
Показания к ЭМБ:
Лечение миокардита
Препараты, которые не следует использовать при лечении микардита
При вирусном миокардите необходимо отказаться от необоснованного применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), так как они способствуют задержке жидкости, что может привести к развитию сердечной недостаточности.
В острой фазе миокардита с развившейся сердечной недостаточностью дигоксин не применяют, так как он может привести к повышению уровня цитокинов, а также к перегрузке тканей кальцием, что при наличии воспаления в миокарде может вызывают усугубление желудочковых аритмий [10].
Прогноз. Профилактика
Реже развивается выраженная дисфункция левого желудочка - снижение фракции выброса до 35% и менее и увеличение конечного диастолического размера левого желудочка до 60 мм и более. У этой группы больных в половине случаев в дальнейшем развивается хроническая дисфункция левого желудочка, а в 25% случаев сердечная недостаточность прогрессирует до терминальной стадии, что требует трансплантации сердца или наступает смерть. Однако у оставшихся 25% больных наблюдается спонтанное восстановление функции левого желудочка [5].
У небольшого числа больных с выраженной дисфункцией левого желудочка заболевание проявляется кардиогенным шоком, требующим механической поддержки кровообращения. Для этого может потребоваться как достаточно кратковременная поддержка, так и более длительная, вплоть до восстановления функции левого желудочка или трансплантации сердца.
При фульминантном миокардите возможен наиболее благоприятный прогноз с выживаемостью, достигающей более 90% и без осложнений [11].
Обморок, блокада ножки пучка Гиса или снижение фракции выброса левого желудочка менее чем на 40% могут рассматриваться как предвестники смерти или трансплантации сердца. Тяжелые симптомы сердечной недостаточности также являются факторами неблагоприятного прогноза.
При вирусном миокардите в 40-60% случаев возможно спонтанное восстановление функции миокарда, при этом прогноз благоприятный. Если функции сердечной мышцы не восстанавливаются, то прогноз хуже. В настоящее время не существует надежных методов, позволяющих прогнозировать спонтанное восстановление функции миокарда. Однако уменьшение числа миоцитов за счет апоптоза (запрограммированной гибели клеток) приводит к прогрессированию дисфункции миокарда, так как это ограничивает восстановление сердечной мышцы.
Профилактика миокардита
- Проводить санацию очагов хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, гайморит, кариес и др.);
- Избегать контакта с людьми с вирусными или бактериальными инфекциями;
- Быть привитым от кори, краснухи, дифтерии, эпидемического паротита, полиомиелита, вируса гриппа;
- Соблюдать личную гигиену, что защитит от грибковых, вирусных и бактериальных инфекций;
- Использовать меры защиты от клещей (репелленты, защитная одежда) и других насекомых для исключения заражения болезнями, возбудителей которых переносят эти насекомые;
- Вести здоровый образ жизни для профилактики острых респираторных вирусных и бактериальных инфекций.
Важно помнить, что лечение миокардита назначает кардиолог, самолечение опасно и недопустимо.