Трепанация черепа: что это такое, последствия, показания, инструменты для операции, виды, восстановление

Трепанация черепа - показания

Трепанация черепа или трепанация черепа считается сложной операцией. Его цель — открыть доступ к серому веществу мозга для дальнейших действий. В настоящее время трепанация черепа выполняется все реже, так как медицина имеет в своем арсенале гораздо менее травматичные методы лечения.

При трепанации делается разрез черепа под местной или общей анестезией. Для снижения уровня тревожности пациента подключают к системе, через которую вводятся лекарства. В настоящее время хирурги используют высокотехнологичное оборудование для навигации по мозгу. Это позволяет точно обозначить место, которое необходимо оперировать, чтобы не повредить здоровые ткани. Во время операции применяют УЗИ, МРТ, КТ.

Основным показанием к трепанации является повышение внутричерепного давления и, как следствие, смещение структур головного мозга относительно их нормального расположения. В этом случае, если не провести операцию, наступает летальный исход из-за ущемления важных участков головного мозга.

Показаниями к краниотомии являются:

• Кровоизлияние в мозг в результате разрыва артерии (инсульт).
• Отек и кровоподтеки внутри черепа из-за травмы.
• Внутримозговые абсцессы, опухоли.

Декомпрессивная трепанация черепа не устраняет причину проблемы, но устраняет возможные опасные последствия. Например, при увеличении количества спинномозговой жидкости снижается кровоток и возникает вторичная гипоксия головного мозга. Чтобы этого не произошло, хирургу необходимо освободить артерии от застоя ликвора и восстановить кровообращение. В этом случае консервативное лечение не поможет и время будет упущено.

Различают несколько видов декомпрессионной трепанации черепа - одностороннюю, двустороннюю, бифронтальную, субокципитальную. Техника трепанации зависит от локализации поврежденного участка.

Своевременно выполненная трепанация черепа позволяет снизить летальность в результате злокачественных геморрагических и ишемических инсультов, а также уменьшить негативные последствия для больных.

Костно-пластическая трепанация черепа используется для лечения патологий. Ее показания следующие:

• Удаление опухолей – доброкачественных или злокачественных.
• Устранение аномалий развития головного мозга или костей черепа.
• Устранение сосудистых аневризм.
• Удаление кист паразитарного характера (эхинококк).

Любая открытая операция на головном мозге с краниотомией длится около 3-4 часов.

Несмотря на очевидный положительный эффект для больных, трепанация может привести к некоторым негативным явлениям - западанию участка кожи над местом краниотомии. Во избежание последующего застоя ликвора разработана методика складчатой ​​краниотомии. Метод позволяет быстро снизить внутричерепное давление после операции, а также избежать отдаленных негативных последствий.

Противопоказания

Для проведения операции врачи используют специальный протокол, по которому отбирают пациентов. Для минимизации риска необходимо соблюдать следующие условия:

• Возраст больного не моложе 18 и не старше 60 лет.
• Признаки инсульта на КТ не более 50%.
• Неврологический статус по шкале более 15 баллов.
• Угнетение уровня сознания 1 балл и более.
• Операцию следует проводить не позднее 48 часов после возникновения инсульта.

Важным требованием является то, что операция должна предшествовать дислокационному синдрому, иначе нет гарантии ее успешного исхода. Трепанация дает наилучший эффект, если ее провести в течение 6 часов после начала инсульта.

Операция не проводится в следующих случаях:

• При системных заболеваниях крови.
• Наличие стволовых симптомов.
• Если человек находится в глубокой коме.
• При инсульте вне кровоснабжения СМА.

Вопрос о трепанации черепа в лечебных целях решается индивидуально, в зависимости от ожидаемого исхода для каждого конкретного пациента.

Виды хирургии

По методике трепанации Кушинга действия выполняются в следующем порядке:

1. Разметка кожно-апоневротического слоя для последующего рассечения в виде подковы.
2. Нанесение пунктиром пучка височной мышцы.
3. Рассечение кожи, надкостницы.
4. Сверление отверстия и расширение его до нужного размера.
5. Рассечение твердой мозговой оболочки.
6. Перед вскрытием твердой оболочки головного мозга берут спинномозговую жидкость для предотвращения ущемления и повреждения головного мозга краем отверстия.

Далее проводят послойное ушивание тканей - всех, кроме твердой мозговой оболочки.

Операция Olivecron состоит из 3 основных этапов:

1. Выкраивание кожно-апоневротического лоскута, пережатие сосудов зажимами.
2. Выкраивание костного лоскута. Просверливая несколько отверстий, затем с помощью пилы через них прорезают кость черепа под углом 45 градусов, чтобы костный лоскут впоследствии не попал в полость черепа. Паста втирается в края кости, чтобы остановить кровотечение.
3. Удаление опухолей, гематом и закрытие ран.

Трепанация по Оливекрону не декомпрессионная, а костно-пластическая. Для доступа к мозгу необходимо отверстие большего размера - не менее 6 см в диаметре.

Инструменты хирурга для краниотомии

Для выполнения трепанации черепа операционная должна быть оснащена следующими инструментами и приспособлениями для наблюдения за ходом операции:

• Стабильное положение больного обеспечивается операционным столом, сегменты и ножки должны быть подвижны для изменения положения;
• Головной бандаж Мэйфилда;
• Фрезерный станок;
• Перфоратор;
• Трепанация черепа с защитой твердой мозговой оболочки;
• Высокоскоростная рукоятка с алмазным бором;
• Пила Джигли-Оливекрон с проводником Поленова;
• Распатор;
• Костные фрезы для расширения краев в кости черепа, а также фрезы Керрисона;
• Ложка Фолькмана;
• Скальпель;
• Ножницы для вскрытия твердой мозговой оболочки.

Используются также общие нейрохирургические инструменты и медикаменты:

• Биполярный тупой прямой;
• Клипсы с клипсовым аппликатором;
• Комплект аспираторов;
• Абдоминальный скальпель;
• Ножницы;
• Пружинный втягивающий;
• Пинцет;
• Ретрактор Янзена;
• Раствор новокаина, лидокаина и адреналина для гидропрепаратов - по 1 мл в шприце;

Для визуализации процесса в операционной дополнительно используют аппараты МРТ или КТ.

Подготовка к трепанации

Перед операцией пациент должен предоставить всю документацию и результаты обследования, если таковые имеются. Иногда необходимо срочное вскрытие черепа, так как человек приходит с инсультом в бессознательном или оглушенном состоянии.

Больным берут анализы крови – общий и биохимический, а также свертываемость. Людям старше 40 лет необходимо предоставить результаты ЭКГ. Чтобы визуализировать картину головного мозга, вам придется сделать МРТ или КТ.

Люди, принимающие препараты для предотвращения свертывания крови, такие как аспирин, прекращают прием за неделю до операции. Необходимо проконсультироваться с врачом, какие альтернативные препараты можно принимать.

За 6 часов до трепанации нельзя пить воду и пищу, курить, употреблять алкоголь. Перед входом в операционную нужно снять зубные протезы, если они есть, переодеться в больничный халат, оставить украшения в палате.

Важным этапом операции является положение больного на операционном столе. Чтобы хирургу было удобно выполнять действия, голову следует приподнять и повернуть в сторону, противоположную предполагаемому месту трепанации.

Врачи стараются избегать сильного изгиба шеи, чтобы не нарушать венозный отток при трепанации черепа, поэтому голову приподнимают до фиксации на 15 градусов относительно туловища.

Уложив больного, ему делают анестезию, сбривают волосы, место предполагаемого разреза обрабатывают антисептиками и начинают операцию по вскрытию черепа.

Описание процесса, техника выполнения

Разрез кожи начинается в лобной части и идет вниз до козелка уха. Здесь требуется осторожность, так как поверхностная височная артерия располагается под кожей. Чтобы разрезать его, необходимо сначала зажать его, чтобы предотвратить потерю крови.

Далее рассекают и отводят распатором по ходу волокон височную мышцу. В этом месте находится лобная ветвь лицевого нерва. Его повреждение является ошибкой хирурга. Нерв в межфасциальном жировом слое должен отслоиться вместе с кожей.

Для наложения фрезевых отверстий вскрывают верхненаружный край глазницы, скуловой и лобный отростки, большое крыло клиновидной кости и чешую височной кости.

Далее делается фрезерное отверстие, кость разрезается и поднимается элеваторами. Открывает доступ к твердой мозговой оболочке. Ее рассекают в двух местах — над лобной и височной долями. Паутинная оболочка открывается. Это способствует самопроизвольному оттоку ликвора и декомпрессии мозговой ткани.

После основного этапа операции — удаления гематомы или опухоли — с нижнего края ушивают твердую мозговую оболочку, затем вставляют часть кости, ушивают апоневроз, мышцы и кожу. На рану накладывают стерильную повязку.

При бифронтальной трепанации черепа и других видах операций фиксация головы выполняется по-другому.

Реабилитация и возможные осложнения

После трепанации черепа больной должен находиться под наблюдением врача в течение 3-6 дней. Это минимальные сроки, по прошествии которых можно судить об успешности операции и возможных последствиях трепанации черепа.

После выхода из наркоза пациент сутки-двое находится в реанимации с подключенными датчиками для наблюдения за состоянием головного мозга и сердечно-сосудистой системы.

При отсутствии осложнений человека переводят в обычную палату, где с помощью персонала он может начать двигаться, сидеть на кровати, принимать пищу и воду.

После успешной операции пациент может быть выписан домой через 7-14 дней. В домашних условиях необходимо будет делать перевязки и тщательно следить за гигиеной шва, чтобы не допустить нагноения.

Если у человека в реабилитационный период опухает лицо и место хирургического вмешательства, скорее всего, начинается отек головного мозга или послеоперационная гематома. В этом случае требуется еще одна операция.

Операция по вскрытию черепа всегда сопряжена с риском. Возможно:

• Инфицирование и развитие послеоперационного воспаления;
• Несостоятельность швов;
• Истечение крови из поврежденных артерий и образование гематомы;
• Менингит или энцефалит;
• Неврологические симптомы;
• Расстройство двигательной функции;
• Ухудшение памяти;
• Судорожные припадки.

Истечение цереброспинальной жидкости из раны считается опасным последствием операции, так как в этом случае может быть занесена инфекция.

Мыть голову пациент сможет через 2 недели после операции и только при отсутствии осложнений.

В программу реабилитации входит медикаментозная терапия, так как пациенты иногда жалуются на сильные головные боли. Назначают анальгетики, при необходимости - противосудорожные.

Реабилитацию проводят с учетом характера заболевания, в связи с чем пришлось провести трепанацию черепа. Чаще всего это опухоли и инсульты. В этом случае человеку необходимо восстановить неврологический статус и следовать указаниям врача по адаптации в обществе.